Neumonía Intrahospitalaria

Neumonía Intrahospitalaria (NIH)  
Mario Cornejo Giraldo

Neumonía Intra-Hospitalaria (NIH)

Enfermedad común.

Seria / Mortalidad.

Costosa.
Mortalidad por IIH
Características de la NIH
Neumonía que aparece > 48 hs. de la hospitalización y que no estaba incubándose al ingreso.
5 – 10 casos / 1,000 admisiones.
En ventilación mecánica = x 6 - 20 veces.
2º IIH más frecuente (± 20 % de IIHs).
IIH con > Mortalidad y Morbilidad.
Tasa cruda de mortalidad hasta el 70 % (por lo menos 1/3 atribuible a la NIH).
¿Cómo llegan las bacterias?
Aspiración.
Hematógena.
Inhalación.
Inoculación.
Penetración.
Patogenia de la NIH
Mecanismos Contaminación en VM
Aparataje de VM & NIH
Patogénesis: Factores de Riesgo (1)

DEPENDIENTES DEL PACIENTE:

Enfermedad subyacente.
Coma.
Malnutrición.
Fumadores.
Hospitalización prolongada.
Acidosis metabólica.
Padecimientos comórbidos.
Patogénesis: Factores de Riesgo (2)

RELACIONADOS CON CONTROL DE IIHs:

Inadecuado lavado de manos.
Equipo de terapia respiratoria contaminado.
Patogénesis: Factores de Riesgo (3)

RELACIONADOS A INTERVENCIONES:

Sedación.
Inmunosupresores.
Cirugía.
Abuso de antimicrobianos.
TET / SNG.
Antiácidos.
Alimentación enteral.

Dx Definitivo de la NIH
Infiltrado pulmonar nuevo (progresivo) ó persistente, y secreciones traqueales purulentas, más 1 de lo siguiente:

Evidencia Rx (ó mejor TAC) de absceso pulmonar y aspiración con aguja (+).
Histología pulmonar (+) obtenida por Bx pulmonar abierta ó post-mortem inmediata.
Dx Probable de la NIH
Infiltrado pulmonar nuevo (progresivo) ó persistente, y secreciones traqueales purulentas, más 1 de lo siguiente:

Cultivo cuantitativo (+) mediante técnica que evite contaminación x flora TRS.
Hemocultivo (+) = cultivo de esputo (+) dentro de las 48 hs.
Cultivo líquido pleural (+) = cultivo esputo (+).

Exámenes en Pacientes con NIH
Historia / Examen físico.
Rx Tórax.
Hemocultivos (+ en 8 – 20 %).
AGAs / Oximetría.
Toracocentesis diagnóstica.
Esputo por gram y cultivo (?).
Aspiración endotraqueal (?).
Técnicas invasivas cuantitativas (?).
Lavado Bronquioalveolar (BAL)
Capacidad Diagnóstica Técnicas
Sn & Sp de Técnicas Dxs
Valor del Aspirado Traqueal Cuantitativo
Valor Cultivos Cuantitativos Seriados en la NIH
Clasificación de la NIH (ATS, 1995)
NIH Severa (ATS, 1995)
Admisión en la UCI.
Falla respiratoria (necesidad de VM o FiO2 > 35 %, para mantener una SaO2 > 90 %).
Rápida progresión, neumonía multilobar, ó cavitación de un infiltrado pulmonar.
Sépsis severa con ↓ PA y/o DOM:
- Shock: PAs < 90 ó PAd < 60 mm Hg.
- Necesidad de vasopresores > 4 hs.
- Diuresis < 20 ml/h ó < 80 ml/4 hs.
- Insuficiencia renal que requiere diálisis.
Grupo I: NIH Leve/Moderada sin FR y de inicio en cualquier momento
AGENTES:

BAGN (Enterobacter, E.coli, Proteus, Klebsiella, Serratia, Haemophillus influenzae)
Staph. aureus no MR
Strep. pneumoniae
ATBs EMPÍRICOS:

Cefalosporinas (2º, 3º ó 4º).
β-lactámico/Inhibidor de β-lactamasa.
Alergia a Penicilinas: Quinolona ó Clindamicina + Aztreonam
Grupo II: NIH Leve/Moderada con FR específicos y de inicio en cualquier momento
AGENTES:

Qx Abdominal / Aspiración: Anaerobios.
Coma, DBT, TEC, IR: Staph. aureus
Esteroides HD: Legionella
UTI, Esteroides, ATBs, Enf. Pulmonar: Ps. aeruginosa

ATBs DE ELECCIÓN:

Igual al Grupo I mas:
Clindamicina
± Vancomicina

Eritromicina ± RIF

Tratar como NIH Severa
Grupo III: NIH Severa con FR de cualquier inició; ó NIH Severa sin FR de inicio tardio
AGENTES:

Ps. aeruginosa
Acinetobacter