INTRODUCCION
Las complicaciones de la deficiencia de cobalamina, particularmente las
causas neuropsiquiátricas y hematológicas son potencialmente serias.
Es por ello que la literatura mundial acepta que el tratamiento exógeno
es preferible.
En los últimos 10 años se ha generado nuevas definiciones para la deficiencia de cobalamina, dependiendo de la población estudiada y los reactivos usados para este estudio.
En los últimos 10 años se ha generado nuevas definiciones para la deficiencia de cobalamina, dependiendo de la población estudiada y los reactivos usados para este estudio.
Vías metabólicas de ácido fólico
y vitamina B 12
Deficiencia de cobalamina
Otros estudios consignan 30% a 40% entre población adulta mayor
internada en instituciones o pacientes enfermos y malnutridos. (11, 12)
Utilizando criterios definidos, se encontró que la deficiencia de cobalamina tiene una prevalencia de 5% en un grupo de pacientes ambulatorios y hospitalizados en un hospital de tercer nivel.
Etiología.
Una variedad de desórdenes gastroenterológicos pueden estar asociados a malabsorción de la vitamina B12; los que incluyen desórdenes de la función pancreática exocrina, como es la pancreatitis crónica (usualmente alcóholica), linfomas o tuberculosis intestinal, enfermedad celíaca, enfermedad de Crohn, enfermedad de Whipple. (4,8,11,22)
La malabsorción es la causa más frecuente en la población adulta mayor. En un estudio de más de 300 pacientes se reportó que la deficiencia de cobalamina por malabsorción correspondía del 60 a 70% de la población adulta mayor observada, mientras que la anemia perniciosa entre 15–25%. (14,23)
Etiología.
La entidad llamada Malabsorción de Cobalamina fue descripta por primera vez por Carmel en 1995 (22). Se trata de un síndrome caracterizado por la incapacidad del organismo de liberar la sustancia cobalamina de las comidas, o de las proteinas transportadoras intestinales; particularmente por la presencia de hipoclorhidria.
Etiología.
La ingesta en cantidades suficientes de cobalamina en las comidas, y un test de Schilling normal excluyen malabsorción de cobalamina y anemia perniciosa.
Debemos recordar que la cobalamina libre puede ser absorbida mediante el factor intrínseco o por mecanismos de difusión pasiva; ésta es una característica importante de este síndrome de malabsorción, y por ello conviene realizar las pruebas de Schilling derivadas.
La malabsorción de cobalamina de las comidas tiene como entidad primaria a la gastritis atrófica. Mas del 40% de pacientes por encima de los 80 años tienen gastritis atrófica que puede o no estar relacionada a infección por Helicobacter pilori (11,24). Otros factores son estado de portador de Helicobacter pilori, sobrepoblación bacteriana, los que pueden corregirse con tratamiento antibiótico (24,25).
El tiempo prolongado de ingesta de antiácidos tales como los antagonistas de receptor H2 y los inhibidores de bomba de protones, particularmente en pacientes con Síndrome de Zollinger–Ellison (28,29) y los medicamentos biguanidas: metformina (30–32); contribuyen también con el síndrome de malabsorción.
Metabolismo de cobalamina y función
La absorción depende principalmente del factor intrínseco (FI) el cual es secretado por la mucosa gástrica. El FI se une a la cobalamina formando un complejo que es absorbido en el ileo terminal. Este mecanismo es el responsable de la absorción de por lo menos el 60% de cobalamina oral.
Una vez metabolizada, la cobalamina funciona como cofactor y coenzima en una variedad de reacciones bioquímicas, incluyendo reacciones bioquímicas del ADN, incluyendo la síntesis del ADN, la síntesis de metionina desde la homocisteína y la conversión de homocisteína a propionil-succinil coenzima A (4, 8, 9).
ANEMIA
Es interesante señalar que 1 a 5% de cobalamina libre ( o cobalamina cristalina) es absorbido a través de todo el recorrido del intestine mediante difusión pasiva. Este tipo de absorción justifica el uso de la vía oral para el tratamiento de esta deficiencia. (17, 18)
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Medio ambiente.
Estilos de vida.
La deficiencia de vitamina B12 es inusual en jóvenes excepto en vegetarianos estrictos de largo plazo.
Una dieta típica de Occidente contribuye con 3 a 30 mg de cobalamina por dia basado en las recomendaciones dietéticas permitidas por la Asociación de Nutrición y Alimentos del Instituto de Medicina Americano.El requerimiento del adulto promedio es de 2.4 mg por día y de 2.6 a 2.8 durante la gestación.
Factores Hereditarios (consejo genético).
ANEMIA
Síntomas y signos.
La presentación clínica es polimórfica y varía según la severidad; desde fatiga hasta neuropatía sensorial, glositis atrófica (glositis de Hunter) o macrocitosis aislada y/o hipersegmentación de neutrófilos hasta desórdenes severos como esclerosis del cordón espinal, anemia hemolítica y pancitopenia.
Frecuentemente los signos neurológicos preceden la anormalidad hematológica o continúan aislados.
ANEMIA
En una serie de 92 pacientes con deficiencia de cobalamina por malabsorción, se halló al menos una característica clínica, o hematológica en el 70% y 76% de pacientes, respectivamente.
Exhibiendo una variedad de condiciones neurológicas tales como demencia, enfermedad de Alzheimer, stroke, Enfermedad de Parkinson y depresión; algunos estudios no encuentran resultados satisfactorios cuando administran en forma exógena cobalamina a los pacientes con demencia
b. Correlación Cronológica y características asociadas.
Utilizando criterios definidos, se encontró que la deficiencia de cobalamina tiene una prevalencia de 5% en un grupo de pacientes ambulatorios y hospitalizados en un hospital de tercer nivel.
Etiología.
Una variedad de desórdenes gastroenterológicos pueden estar asociados a malabsorción de la vitamina B12; los que incluyen desórdenes de la función pancreática exocrina, como es la pancreatitis crónica (usualmente alcóholica), linfomas o tuberculosis intestinal, enfermedad celíaca, enfermedad de Crohn, enfermedad de Whipple. (4,8,11,22)
La malabsorción es la causa más frecuente en la población adulta mayor. En un estudio de más de 300 pacientes se reportó que la deficiencia de cobalamina por malabsorción correspondía del 60 a 70% de la población adulta mayor observada, mientras que la anemia perniciosa entre 15–25%. (14,23)
Etiología.
La entidad llamada Malabsorción de Cobalamina fue descripta por primera vez por Carmel en 1995 (22). Se trata de un síndrome caracterizado por la incapacidad del organismo de liberar la sustancia cobalamina de las comidas, o de las proteinas transportadoras intestinales; particularmente por la presencia de hipoclorhidria.
Etiología.
La ingesta en cantidades suficientes de cobalamina en las comidas, y un test de Schilling normal excluyen malabsorción de cobalamina y anemia perniciosa.
Debemos recordar que la cobalamina libre puede ser absorbida mediante el factor intrínseco o por mecanismos de difusión pasiva; ésta es una característica importante de este síndrome de malabsorción, y por ello conviene realizar las pruebas de Schilling derivadas.
La malabsorción de cobalamina de las comidas tiene como entidad primaria a la gastritis atrófica. Mas del 40% de pacientes por encima de los 80 años tienen gastritis atrófica que puede o no estar relacionada a infección por Helicobacter pilori (11,24). Otros factores son estado de portador de Helicobacter pilori, sobrepoblación bacteriana, los que pueden corregirse con tratamiento antibiótico (24,25).
El tiempo prolongado de ingesta de antiácidos tales como los antagonistas de receptor H2 y los inhibidores de bomba de protones, particularmente en pacientes con Síndrome de Zollinger–Ellison (28,29) y los medicamentos biguanidas: metformina (30–32); contribuyen también con el síndrome de malabsorción.
Metabolismo de cobalamina y función
La absorción depende principalmente del factor intrínseco (FI) el cual es secretado por la mucosa gástrica. El FI se une a la cobalamina formando un complejo que es absorbido en el ileo terminal. Este mecanismo es el responsable de la absorción de por lo menos el 60% de cobalamina oral.
Una vez metabolizada, la cobalamina funciona como cofactor y coenzima en una variedad de reacciones bioquímicas, incluyendo reacciones bioquímicas del ADN, incluyendo la síntesis del ADN, la síntesis de metionina desde la homocisteína y la conversión de homocisteína a propionil-succinil coenzima A (4, 8, 9).
ANEMIA
Es interesante señalar que 1 a 5% de cobalamina libre ( o cobalamina cristalina) es absorbido a través de todo el recorrido del intestine mediante difusión pasiva. Este tipo de absorción justifica el uso de la vía oral para el tratamiento de esta deficiencia. (17, 18)
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Medio ambiente.
Estilos de vida.
La deficiencia de vitamina B12 es inusual en jóvenes excepto en vegetarianos estrictos de largo plazo.
Una dieta típica de Occidente contribuye con 3 a 30 mg de cobalamina por dia basado en las recomendaciones dietéticas permitidas por la Asociación de Nutrición y Alimentos del Instituto de Medicina Americano.El requerimiento del adulto promedio es de 2.4 mg por día y de 2.6 a 2.8 durante la gestación.
Factores Hereditarios (consejo genético).
ANEMIA
Síntomas y signos.
La presentación clínica es polimórfica y varía según la severidad; desde fatiga hasta neuropatía sensorial, glositis atrófica (glositis de Hunter) o macrocitosis aislada y/o hipersegmentación de neutrófilos hasta desórdenes severos como esclerosis del cordón espinal, anemia hemolítica y pancitopenia.
Frecuentemente los signos neurológicos preceden la anormalidad hematológica o continúan aislados.
ANEMIA
En una serie de 92 pacientes con deficiencia de cobalamina por malabsorción, se halló al menos una característica clínica, o hematológica en el 70% y 76% de pacientes, respectivamente.
Exhibiendo una variedad de condiciones neurológicas tales como demencia, enfermedad de Alzheimer, stroke, Enfermedad de Parkinson y depresión; algunos estudios no encuentran resultados satisfactorios cuando administran en forma exógena cobalamina a los pacientes con demencia
b. Correlación Cronológica y características asociadas.
Usualmente la clínica del paciente con deficiencia de cobalamina se inician tardíamente.
ANEMIA
CRITERIOS CLÍNICOS de sospecha:
Enfermedad gastrointestinal, incluyendo glositis, disturbios del gusto, cirugías previas, malabsorción.
Enfermedad neurológica incluyendo neuropatía periférica, enfermedad desmielinizante del cordón espinal, pérdida de la agudeza visual.
Desórdenes psiquiátricos incluyendo demencia, deficiencias mentales, confusión, depresión.
Malnutrición incluyendo retardo del crecimiento en niños y en vegetarianos.
Historia de abuso de alcohol.
Enfermedad auto-immune de tiroides, adrenal o paratiroides.
Hipogamaglobulinemia.
Historia familiar de anemia perniciosa.
Infertilidad, cuando las causas anatómicas han sido excluídas.
Enfermedad hematológica conocida, tales como anemias hemolíticas, mielofibrosis, etc.
Drogas recibidas, tales como anticonvulsivantes (fenitoína, etc), inhibidores de dehidrofolato reductasa (metotrexate, trimetroprim, pirimetamina), inhibidores de bomba de protones o receptores H2.
Enfermedades metabólicas heredadas.
ANEMIA
CRITERIOS LABORATORIALES
Macrocitosis
Anemia inexplicable
Citopenias
Medición de valores directos o indirectos de cobalamina.
ANEMIA
Definición de deficiencia de cobalamina(vitamina B 12) (7,8)Niveles séricos de cobalamina < 150pmol/lycaracterísticas clínicas y/o hematológicas relacionadas a deficiencia de cobalamina.Niveles séricos de cobalamina < 150pmol/l (<200pg/ml)(en dos ocasiones diferentes)Niveles séricos séricos de cobalamina < 150pmol/lyNivel de homocisteína sérica >13mmol/l oNiveles de ácido metilmalónico >0.4mmol/l (en ausencia de falla renal y deficiencias de folato y vitamina B6)Niveles séricos holotranscobalamina inferiores a <35 pmol/l.
Los dos test no deben compartir causas de falsos positives. Por ejemplo el tHcy y los niveles de MMA son un par insatisfactorio, porque ambos incrementan en presencia de insuficiencia renal. La cobalamina y la holo-transcobalamina II, no son un buen par porque reflejan facetas de la cobalamina circulante. Un par aceptable, en cambio, es la cobalamina y el ácido metilmalónico séricos.
ANEMIA
El ácido metilmalónico, la tHcy, y la cobalamina se requieren para el screening de estos pacientes.
Una segunda estrategia o modificación de la primera estrategia pero dirigida al contexto del paciente
El paciente con signos y síntomas típicos
Diagnosticada la deficiencia de cobalamina, la causa de fondo debe ser detectada.
La malabsorción de cobalamina libre explica más del 90% de las deficiencias clínicas.
Enfocando mejor este desorden, sea malaborción vs otra causa.
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