Síndrome Confusional Agudo o Delirio en el Anciano

¿Qué es el delirio?

El delirio es un síndrome confusional agudo (SCA) que se caracteriza por alteración del nivel de conciencia, atención, memoria, orientación, pensamiento, lenguaje o percepción. Es uno de los trastornos cognitivos más importantes en el anciano. Puede ser que el paciente malinterprete la realidad, tenga ilusiones o alucinaciones, pudiendo esto condicionar su comportamiento y/o agresividad ante estímulos externos. Tiene un comienzo agudo y curso fluctuante. Puede ser la forma clínica de presentación de patologías graves o aparecer en el curso de ellas.

 

Epidemiología

La incidencia es de 10-15%, y su prevalencia entre 10-40%. Tiene alta prevalencia en las unidades ortopédicas y quirúrgicas. Entre 20 y 40% de los pacientes ancianos hospitalizados presenta delirio. Afecta de 10-52% durante el postoperatorio (28-61% en cirugía ortopédica, 50% en cirugía de cadera). Afecta al 25% de los mayores de 70 años con cirugía abdominal mayor. Es más frecuente en hombres. La mortalidad hospitalaria de pacientes con delírium varía entre 11 y 41%, la mortalidad al año es de 38%. El 55% de los pacientes institucionalizados pueden desarrollar un delirio. El subtipo hiperactivo es el más fácil de diagnosticar; un 32-66% de los síndromes confusionales agudos pasan desapercibidos por el médico siendo infradiagnosticados.

Fisiopatología

Varios estudios mencionan el descenso en la concentración de neurotransmisores como la acetilcolina; aumenta la secreción de dopamina y se producen neurotransmisores neurotóxicos como el glutamato. El neurotransmisor más determinante es la acetilcolina, existen numerosos fármacos con actividad anticolinérgica que provocan SCA: Captopril, alprazolam, digoxina, cefalosporinas, clindamicina, dexametasona, hidroclorotiazida, hidrocortisona, metildopa, isosorbide, fenobarbital, ranitidina, tobramicina, valproato, warfarina, etc.

Cuando las demandas metabólicas aumentan en situación de estrés como en enfermedad aguda, una intervención o cualquier patología, el individuo con una reserva cognitiva limitada presenta alteración de neurotransmisores, y ello desencadena la aparición del SCA. Las citocinas como interleucinas 2, 6 y TNF-alfa son marcadores del envejecimiento; estas interleucinas disminuyen la liberación de acetilcolina. Haciendo una buena investigación diagnóstica se identifica una causa hasta en 80% de los casos. Las alteraciones tóxicas y metabólicas adquiridas suelen ser las causas más frecuentes.

a) Factores predisponentes: Deterioro cognitivo previo, enfermedad grave, deshidratación, alteraciones metabólicas (ej. malnutrición), edad avanzada, depresión, síndrome confusional agudo previo, hábitos tóxicos (ej. alcohol).

b) Factores precipitantes: Polifarmacia, uso de catéter urinario, iatrogenia, restricción física, malnutrición (albúmina < 3g/l). c) Factores de vulnerabilidad: Alteración de la agudeza visual, enfermedad grave (Apache II >16), deterioro cognitivo: MMSE <24, deshidratación. Los factores predisponentes, aumentan la vulnerabilidad del paciente a desarrollar SCA.

Diagnóstico

El diagnóstico debe basarse en historia clínica y anamnesis adecuadas, exhaustivas, una exploración correcta y metódica y pruebas complementarias.

Criterios diagnósticos del DSM IV TR para delirio:

1. Alteración de conciencia con disminución para centrar, mantener o dirigir la atención adecuadamente.

2. Cambio en las funciones cognitivas o alteración perceptiva.

3. Alteración por un corto período de tiempo (horas o días) y es fluctuante.

4. Historia clínica, exploración física y los exámenes complementarios con una etiología orgánica.