Fisioterapia del enfermo oncológico

En la actualidad un nº creciente de personas que padecen cáncer tienen una supervivencia > a 5 años, se plantea por lo tanto una redefinición del término “supervivencia” y valorar en alto grado el parámetro de “calidad de vida” es decir: La supervivencia es un aspecto “conseguido” y ahora tenemos que luchar por los aspectos cualitativos de la misma. En este setido la R.H.B. oncológica es un hecho indiscutible hoy día. 

 

Los recientes avances en el dx. precoz, así como en los tratamientos (son multimodales en la mayoría de las circunstancias), han propiciado una mayor supervivencia y por consiguiente unos superiores requerimientos d calidad de vida. Así en un estudio del año 78, se detectaron una serie de problemas de rehabilitación en estos enfermos:

El problema más frecunte consistió en transtornos psicológicos (depresión), muy relacionada con el grado de afectación física.

Dolor, deambulación, transtornos neurológicos, nutricionales, linfedemas, esqueléticos, respiratorios, transferencias y comunicación, efectos 2º tumorales (neuropatías, polimiositis, s. miasténico), dermatológicos, económicos y familiares.

 

Los objetivos que debemos proponernos ante estos pacientes son muy semejantes (superponibles) a los que presentan otros enfermos:

-Restablecimiento completo de la función.

-Cuando no se puede lograr, la meta se convierte en el mantenimiento de la capacidad funcional.

*Lograr el máximo grado de independencia funcional.

Aunque los objetivos deben individualizarse, lo que supone un reto en todos los casos, en la mayoría de ellos se logra reintegrar al paciente a una vida activa.

ASPECTOS CLÍNICOS DE ESTOS PACIENTES:

COMPROMISO ORGÁNICO DIRECTO POR T. PRIMARO Ó METASTÁSICO.

-Trato. precoz.

-Trato. paliativo (ocasional):

Estimular autocuidado, que favorece la dignidad y autoestima.

Evitar encamamiento.

Prevenir contracturas.

Mantener trofismo artic.

Cuidados: vésico-cutáneos, vasculares, etc.

DOLOR

-Combatirlo SIEMPRE.

Ortesis.

Calor suave y masaje relajante (decontracturante).

Electroterapia analgésica.

Drogas.

Cirugía, Radio, Quimioterapia.

Bloqueos anestésicos.

EFECTOS ONCOLÓGICOS 2º.

NEUROMIOPATÍA.

-Rara.

-Debilidad y Atrofia.

-Hipo / Arreflexia.

-Alt. EMG (retardo veloc. conducción).

DERMATOMIOSITIS.

-Rara.

-Erupción periorbitaria.

-Debilidad extremidades.

-Elevación enzimas musculares séricos.

Enfermedad renal y embarazo

 

Introducción       
                           
Los cambios fisiológicos del embarazo predisponen a enfermedad renal.
El embarazo empeora la enfermedad renal crónica y sus secuelas.
Se produce cambios en los paradigmas antiguos
Cambios de las vías urinarias durante el embarazo

Dilatación de las vías urinarias.
Aumento del reflujo vesicouretral.
Signos de hipertrofia renal.
Evaluación de la enfermedad renal durante el embarazo
Examen completo de orina
Excreción de proteínas.
Creatinina mayor de 0.9 mgs/100 dL persistente.
Ecografía renal
Urografía excretora (pielografía intravenosa)
Biopsia renal

INFECCIONES DE LAS VÍAS URINARIAS
Fisiopatología
Microorganismos: Flora perineal normal.
Causa directa: Estasis urinaria y el reflujo vesico uretral.
Disminución de la sensibilidad vesical durante el embarazo.
INFECCIONES DE LAS VÍAS URINARIAS
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
Prevalencia (5 a 6%) Incidencia (2 a 7%).
Factores riesgo.
La bacteriuria nos tratada: 25% produce ITU.
Las B.A. recurrente post parto: Pielografía con signos crónicos, lesión obstructiva o malformaciones congénitas.
TRATAMIENTO
Tratamiento de dosis única, tratamiento de tres días, fracaso en el tratamiento y tratamiento de supresión de la recurrencia.

INFECCIONES DE LAS VÍAS URINARIAS
CISTITIS Y URETRITIS
Clínica: Disuria, urgencia y frecuencia. Piuria y bacteriuria.
Diagnostico: Urocultivo. Cuando es negativo, sospechar en Chlamydia + cervicitis mucopurulenta ( Tto: eritromicina)
Tratamiento: El esquema de tres día.
(Ampicilina 250 mgs cada 6 horas, Amoxicilina 500 mgs cada 8 hrs. Cefalosporina 250 mgs cada 6 hrs, Nitrofurantoina 50 mgs cada 6 horas y 100 mgs cada 12 horas. Trimetoprin sulfametoxazol 160/800 mgs cada 12 hras).
INFECCIONES DE LAS VÍAS URINARIAS
PIELONEFRITIS AGUDA
Es la complicación grave mas frecuente.
La sepsis es la complicación mas frecuente.
CLÍNICA:
Factores de riesgo: 2 y 3er trim. Nuliparidad, edad joven. Es mas frecuente lado derecho.
Fiebre, escalofrios y dolor lumbar.
Etiología: E coli, klebsiella pneumoniae, enterobacter o proteus
El 20% embarazadas tienen disfunción renal: creatinina
COMPLICACIONES: Amenaza de parto pre termino, es frecuente. Insuficiencia respiratoria y hemolisis (33%).

INFECCIONES DE LAS VÍAS URINARIAS
TRATAMIENTO
Hospitalización.
Cultivos: Sangre y orina.
Biometría hemática, Creatinina y electrolitos, cada 24 horas..
Fs Vs. Catéter vesical para evaluar gasto urinario.
Sol. Cristaloides para mejorar gasto urinario.
Antimicrobianos endovenosos.
Rx tórax.
Alta cuando gestante esté a febril por 24 hrs.
Urocultivo cada semana después del tratamiento.

VIGILANCIA: Infecc. recurrente 30 a 40% . Administrar Nitrofurantoina 100 mgs cada 24 horas .

INFECCIONES DE LAS VÍAS URINARIAS
NEFROPATÍA DE REFLUJO
Es la nefritis intersticial crónica (pielonefritis crónica).
Complicación grave mas frecuente: Hipertensión.
Los antecedentes importantes son: Cistitis, pielonefritis aguda o enf. Obstructiva.
El pronostico en madre / feto: Depende de la magnitud de la destrucción renal.

GLOMERULOPATÍAS
Sind. Nefrítico agudo.
Clínica: Hematuria, proteinuria e IRA. Edema e hipertensión aguda.
Causas :
Enf por complejos inmunitarios.
Enf. Pauciinmunitaria.
Enf. Antimembrana basal glomerular.
Imitadores.
Glomerulonefritis pos estreptocócica.
Nefropatía por IgA.

Enfermedad renal y embarazo

Introducción

Los cambios fisiológicos del embarazo predisponen a enfermedad renal.
El embarazo empeora la enfermedad renal crónica y sus secuelas.
Se produce cambios en los paradigmas antiguos
Cambios de las vías urinarias durante el embarazo

Dilatación de las vías urinarias.
Aumento del reflujo vesicouretral.
Signos de hipertrofia renal.
Evaluación de la enfermedad renal durante el embarazo
Examen completo de orina
Excreción de proteínas.
Creatinina mayor de 0.9 mgs/100 dL persistente.
Ecografía renal
Urografía excretora (pielografía intravenosa)
Biopsia renal

INFECCIONES DE LAS VÍAS URINARIAS
Fisiopatología
Microorganismos: Flora perineal normal.
Causa directa: Estasis urinaria y el reflujo vesico uretral.
Disminución de la sensibilidad vesical durante el embarazo.
INFECCIONES DE LAS VÍAS URINARIAS
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
Prevalencia (5 a 6%) Incidencia (2 a 7%).
Factores riesgo.
La bacteriuria nos tratada: 25% produce ITU.
Las B.A. recurrente post parto: Pielografía con signos crónicos, lesión obstructiva o malformaciones congénitas.
TRATAMIENTO
Tratamiento de dosis única, tratamiento de tres días, fracaso en el tratamiento y tratamiento de supresión de la recurrencia.

INFECCIONES DE LAS VÍAS URINARIAS
CISTITIS Y URETRITIS
Clínica: Disuria, urgencia y frecuencia. Piuria y bacteriuria.
Diagnostico: Urocultivo. Cuando es negativo, sospechar en Chlamydia + cervicitis mucopurulenta ( Tto: eritromicina)
Tratamiento: El esquema de tres día.
(Ampicilina 250 mgs cada 6 horas, Amoxicilina 500 mgs cada 8 hrs. Cefalosporina 250 mgs cada 6 hrs, Nitrofurantoina 50 mgs cada 6 horas y 100 mgs cada 12 horas. Trimetoprin sulfametoxazol 160/800 mgs cada 12 hras).
INFECCIONES DE LAS VÍAS URINARIAS
PIELONEFRITIS AGUDA
Es la complicación grave mas frecuente.
La sepsis es la complicación mas frecuente.
CLÍNICA:
Factores de riesgo: 2 y 3er trim. Nuliparidad, edad joven. Es mas frecuente lado derecho.
Fiebre, escalofrios y dolor lumbar.
Etiología: E coli, klebsiella pneumoniae, enterobacter o proteus
El 20% embarazadas tienen disfunción renal: creatinina
COMPLICACIONES: Amenaza de parto pre termino, es frecuente. Insuficiencia respiratoria y hemolisis (33%).

INFECCIONES DE LAS VÍAS URINARIAS
TRATAMIENTO
Hospitalización.
Cultivos: Sangre y orina.
Biometría hemática, Creatinina y electrolitos, cada 24 horas..
Fs Vs. Catéter vesical para evaluar gasto urinario.
Sol. Cristaloides para mejorar gasto urinario.
Antimicrobianos endovenosos.
Rx tórax.
Alta cuando gestante esté a febril por 24 hrs.
Urocultivo cada semana después del tratamiento.

VIGILANCIA: Infecc. recurrente 30 a 40% . Administrar Nitrofurantoina 100 mgs cada 24 horas .

INFECCIONES DE LAS VÍAS URINARIAS
NEFROPATÍA DE REFLUJO
Es la nefritis intersticial crónica (pielonefritis crónica).
Complicación grave mas frecuente: Hipertensión.
Los antecedentes importantes son: Cistitis, pielonefritis aguda o enf. Obstructiva.
El pronostico en madre / feto: Depende de la magnitud de la destrucción renal.

GLOMERULOPATÍAS
Sind. Nefrítico agudo.
Clínica: Hematuria, proteinuria e IRA. Edema e hipertensión aguda.
Causas :
Enf por complejos inmunitarios.
Enf. Pauciinmunitaria.
Enf. Antimembrana basal glomerular.
Imitadores.
Glomerulonefritis pos estreptocócica.
Nefropatía por IgA.

Enfermedad cardiaca y embarazo

Introducción: 
Beneficios por los últimos avances en cardiología y cirugía cardiovascular
El embarazo representa una condición única con respecto a los cambios hemodinámicas.
Repercusión en la función del sistema cardiocirculatorio.

El embarazo constituye un sobre carga funcional para el corazón

Aumento del volumen minuto
Aumento del volumen por contracción
Aumento en la frecuencia cardíaca
El volumen sanguíneo se eleva hasta 40%

Epidemiologia
Incidencia 2-4 % (diagnosticadas durante el embarazo)
Mortalidad:
primera causa de mortalidad materna indirecta
Riesgo de muerte: edema pulmonar, hipertensión pulmonar, endocarditis bacteriana, tromboembolismo y cardiopatía fulminante periparto.

Cambios hemodinámicas del embarazo, parto y puerperio
La presencia del feto en crecimiento demanda cambios hemodinámicas y metabólicos
Incremento del gasto cardiaco y volumen intravascular (a partir de la semana 6)
Disminución de la resistencia vascular sistémica
Son fenómenos compensatorios por la caída del tono vascular


La mayor hipervolemia se alcanza en la trigésima semana, aumentando el vol por contracción y aumento del gasto cardíaco.
Por dilución puede resultar “anemia fisiológica del embarazo". el vol plasmático se incrementa en 45% y la masa globular en un 25%
La PA comienza a decaer en el IT, alcanza su nivel mas bajo en la mitad del embarazo, se recupera hacia el final.

Enfermedades Cardiovasculares específicas: Valvulopatía Reumática
Enfermedad más frecuenta asociada al emb.
Estenosis mitral pura o lesión mitral doble:
Aumento de la presión en cuña que puede llevar a edema pulmonar agudo.
Obstrucción del flujo hacia el VI
La insuficiencia mitral y la insuficiencia aórtica se tolera mejor que la estenosis.

Enfermedades Cardiovasculares específicas: Valvulopatía Reumática
Tratamiento médico:
Igual que la no embarazada.
La infección y la taquicardia pueden precipitar un edema agudo de pulmón
Complicaciones: IC, fibrilación auricular, taquicardia supraventricular, embolias sistémicas y endocarditis bacteriana.
Enfermedades Cardiovasculares específicas: Valvulopatía Reumática
Tratamiento médico:
Los bloqueadores del nodo auriculoventricular (digital, betabloqueadores,verapamil) disminuyen la taquicardia y mejoran el llenado diastólico.
Continuar con la prolifaxis para fiebre reumática con penicilina benzatínica 1200000
Prevención de la endocarditis bacteriana
Enfermedades Cardiovasculares específicas: Valvulopatía Reumática
Cirugía para enfermedad valvular reumática
Indicado solo si mejora la sobrevida de la madre o el niño
Se indica cuando fracasa el tto medico
Realizar antes de la 16 semanas
El procedimiento mas indicado es la comisurotomia mitral.
Cirugía para enfermedad valvular reumática
Anticoagulación:
La warfarina sódica tiene efectos sobre el feto (atrofia óptica, ceguera, retardo mental, microcefalia, y muerte) en el IT se remplaza por heparina.
Indicación de cesárea
Interrupción del embarazo: principios éticos, científicos y participar la decisión de la pareja.
Enfermedades Cardiovasculares específicas: Cardiopatías congénitas
El avance de la cirugía cardiovascular.
CIA, CIV y Ductus arterioso
Toleran bien el embarazo
La muerte materna raramente se asocia con la mayoría de cardiopatías congénitas.

Enfermedades Cardiovasculares específicas: Cardiopatías congénitas
Enfermedades Cardiovasculares específicas: Hipertensión Pulmonar
Factor de riesgo importante: Aumenta la mortalidad materna (27 a 52%)
La muerte puede ocurrir durante el parto y puerperio.
Mortalidad peri natal 28%
Prematuros 55%
Retardo del crecimiento 30%
Evitar el embarazo

Enfermedades Cardiovasculares específicas: Coartación de la Aorta
Estrechamiento de la aorta descendente
Hipertensión de difícil manejo
Aumenta la mortalidad materna
Aumenta la mortalidad fetal
Las madres mueren por: ACV, IC, endocarditis.
Las complicaciones ocurren antes del T de P

Enfermedades Cardiovasculares específicas: Disección Aórtica
Síndrome de Marfan
Afecta ojos, esqueleto y corazón
La disección aortica ocurre con mayor frecuencia en el 3T y preparto.
Dgto: US transesofágica
Tto. Hidralalizina, nitroprusiato sódico
Cesárea con anestesia epidural
Enfermedades Cardiovasculares específicas: Arritmias Cardíacas
No se conoce la prevalencia en gestantes
Extrasístoles ventriculares
Si no hay enf cardiaca no debe tratarse.
Buscar la causa
Verapamil
Enfermedades Cardiovasculares específicas: Cardiopatía Peripartum
Compromete la miofibrilla: síntomas de IC
Ultimo mes del emb hasta 6 meses después.
Miocarditis de posible etiología viral
Etiología oscura (inmunológicos, nutricionales, hormonales o metabólicos).
Dgto: falla cardiaca que compromete VI y VD, con disnea progresiva, edema, cardiomegalia
La causa de muerte: émbolos pulmonares o sistémicos
Enfermedades Cardiovasculares específicas: Cardiopatía Peripartum

El 82% ocurren en el puerperio y 7% en el último mes del embarazo
Ecocardiograma: dilatación de las 4 cav. Con compromiso de la función de eyección
Con mayor frecuencia en multíparas y emb gemerales
Tratamiento: Reposo, hidralazina, anticoagulantes.
Enfermedad Cardíaca y Embarazo: Hallazgos clínicos
Cambios clínicos que pueden hacer confundir con enfermedad cardíaca.
La hiperventilación

Alteraciones de la placenta

Anomalías de la placenta generalidades   
Correlación lineal:
Tamaño y peso de placenta y feto.

Evidencia del peso fetal depende del peso placentario

Tipos de placentas anormales
Placenta succenturiata
Se desarrollan uno o varios lóbulos accesorios a la membrana.
Algunas veces los lóbulos quedan retenidos en el útero.
Pueden causar hemorragia grave post part
Placenta membranácea o placenta difusa
Estructura membranosa delgada
Membranas fetales cubiertas por vellosidades
Está tan provista de sangre que da lugar a hemorragias
No se desprende fácilmente
Resulta difícil la extracción manual.


Tipos de placentas anormales
Placenta Circumbalada o Circunmarginada
Alteración de la morfología placentaria
caracterizada por la unión de las membranas a la placenta lejos del borde placentario, entre este y el cordón
Se presenta como un engrosamiento detectable por ecografía.
Presenta una depresión central, rodeada de una zona anular blanquecina engrosada que está situada a distancia variable de los bordes del órgano.
Predispone a la separación marginal prematura y sangrado del 2do trimestre
Riesgo aumentado de:
Desprendimiento placentario
Amenaza de parto prematuro
Restricción de crecimiento fetal
Hemorragia genital
Muerte perinatal



Tipos de placentas anormales
Calcificación de la placenta
alteraciones degenerativas de la placenta aparecen calcificaciones
las condiciones para que se deposite calcio en la placenta son ideales
la mayoría de las placentas tienen grados moderados de calcificación.

Tipos de placentas anormales


Placenta Bipartida o Bilobulada
La placenta está dividida en dos lóbulos separados pero unidos entre sí por los vasos primarios y por las membranas
Variedad rara
La retención de un lóbulo después del parto producirá complicaciones hemorrágicas y de infecciones.

Tipos de placentas anormales

Inserción Marginal del Cordón Umbilical o Placenta de Raqueta
Cuando el cordón umbilical se inserta en la placa coriónica en cualquier punto


Placenta Acreta
Penetración de la placenta más allá de la superficie endometrial hacia su pared muscular o incluso la serosa
Esta grave complicación no se detecta sino hasta el momento del parto o la cesárea cuando se presentan dificultades para el desprendimiento de la placenta.
Dependiendo del grado de penetración.
Acreta
Percreta
Increta
Dependiendo de la extensión
toda la placenta
o sólo un segmento
generalmente terminan en HTA.
Placenta Acreta
Placenta acreta: es la adherencia anormal de una parte o de la totalidad de la placenta a la pared uterina, sin que las vellosidades coriales penetren el miometrio.
Placenta increta: las vellosidades coriales penetran el miometrio
Placenta percreta: es la penetración de los elementos coriales hasta sobrepasar la serosa del útero, pudiendo alcanzar órganos vecinos
Placenta Acreta
Clasificación:
Focal: solo involucra pequeñas áreas de la placenta
Parcial: uno o más cotiledones se involucran en el proceso
Total: la superficie completa de la placenta esta anormalmente adherida.


Mola hidatiforme
Es una anomalía del desarrollo de la placenta, no es frecuente.
lesión degenerativa quística edematosa de las V.C. que compromete la placenta y el complejo
los ovarios tienen numerosos quistes luteínicos.
Incidencia: se presenta una vez en cada 2000 embarazos y es más frecuentes en ciertas zonas de Asia y sur del Pacífico..

Embarazo múltiple

Introducción
La tasa de nacimientos múltiples va en aumento
Interés de salud pública
La gestación humana múltiple es la excepción.

Definición
Desarrollo simultáneo de varios fetos
Todo embarazo múltiple es considerado patológico
Embarazo gemelar: Coexistencia de dos fetos en la misma cavidad uterina.

Frecuencia
1 en 89 partos (emb. doble)
1 en 892 (emb triples) (Hellin)
En Lima HSB 9.81 (7.7%. 0.1%)
Gemelos MZ : 3.5/1000 (es constante)
Gemelos DZ: varía con : raza, edad paridad, uso de inductores de ovulación
EEUU 12/1000 (2/3 son GDZ)
3/1000 <20 años
14/1000 35-40 años

# Fetos	Espontáneo	TRA
2	1:100	52%
3	1:8100	404%
4	1/730,000	-
5	1/65,000. 000	-

Clasificación
Gemelos fraternos (DZ): biovulares, Fertilización de dos ovocitos distintos, genéticamente distintos entre sí, pueden tener el mismo o distinto sexo.
Gemelos idénticos (MZ): uniovulares que después de divide en dos estructuras similares, son genéticamente idénticos, por tanto son del mismo sexo. Significa 1/3 de los EG
Etiología
Placentación
Embarazo DZ : Dicoriónicos, diamnióticos
Embarazo MZ: depende del momento de la división del óvulo fertilizado:
72 horas : (30%) Dicoriónicos diamnióticos
4 y 8 d: (65%) Monociónicos diamnióticos
8 y 13 d: p. monocorial y monoamnótica
Después de 13d: (1/50,000) gemelos siameses, único amnios, único corion

Diabetes y embarazo

DIABETES Y EMBARAZO
Definición.-
    Es enfermedad hereditaria, endocrino – metabólica.
- Ocasionada por una insuficiencia insulínica (primaria o secundaria).
- Lo que provoca un disturbio tanto en la movilización como del aprovechamiento de la glucosa.
- Dificultad en el ingreso de glucosa a la célula.
DIABETES Y EMBARAZO
Fisiopatología.-
Normalmente, en el embarazo aumenta la resistencia a la insulina.
Por acción de hPL.
Gestación es factor dibetógeno, pero reversible.
Influyen también el cortisol, estrógenos, progesterona y hCG.
Ello eleva la glucosa, mayor estímulo pancreático y mayor producción de insulina para mantener normoglucemia.
Si el páncreas es insuficiente previamente, no podrá responder, por lo que se agravará una diabetes pregestacional o aparecerá una en la gestación (diabetes gestacional).


DIABETES Y EMBARAZO
En la gestante con diabetes se produce:
Aumento resistencia a insulina.
Incapacidad de aumentar insulina por páncreas insuficiente.
Ello provoca una señal celular de necesidad de glucosa.
A su vez provoca glucogenólisis y neoglucogénesis.
Consecuencia: glucosa aumenta en plasma por aumento de producción y disminución de uso.
También aumenta glucosa en feto por pasaje placentario.
El feto sí aumenta producción de insulina y luego macrosomía.
DIABETES Y EMBARAZO
Etiopatogenia.-
Diabetes I.- Anomalía en función pancreática (no produce insulina). Destrucción vírica o inmune. Cromosoma 6. Jóvenes, cetoacidosis frecuente.
Diabetes II.- Resistencia a la función de insulina. Predisposición genética. Cromosoma 11. Mayores de 40 a, obesas, frecuente coma hiperosmolar. Eficaces los ADO.

CLASIFICACION DE DE DIABETES DURANTE EL EMBARAZO SEGÚN PRISCILLA WHITE
Categoría
A

B
C
D
E
F
R
H
Definición
Diabetes gestacional ( que aparece o se reconoce por primera vez durante la gestación).
Inicio a los 20 a o más de edad y duración entre 10 y 19 a.
Inicio de los 10 a 19 a de edad y duración entre 10 y 19 a.
Inicio antes de los 10 a de edad y duración superior a 20 a.
Existe calcificación de los vasos pélvicos.
Existencia de nefropatía diabética.
Existencia de retinopatía diabética.
Existencia de cardiopatía isquémica.
DIABETES Y EMBARAZO
Modificación propuesta por el ACOG.
A1: Glucemia basal < 105 mg/dl y postprandial a 2 h < 120.
A2: Alguno de esos límites es igualado o superado.

Clasificación Clínica Práctica.
Diabetes gestacional: La que aparece en el embarazo (diferenciándolas en A1 y A2).
Diabetes pregestacional: La existente previamente al embarazo (tipo I o tipo II).
Sin complicaciones (B - D White).
Con complicaciones (E - H White).
DIABETES Y EMBARAZO
Efecto del embarazo sobre diabetes.-
Embarazo es factor diabetógeno por resistencia a insulina.
Porque hPL aumenta los ácidos grasos libres, lo que disminuye receptores de insulina y su afinidad.
Más evidente segunda mitad gestación.
Si hiper respuesta no ocurre, hiperglucemia.
Riesgo de cetoacidosis.
Infecciones vaginales, urinarias, puerperales.
Agravan complicaciones (retinopatía, etc).